“社区中心年收入过亿！”北京医保局局长炮轰“医疗骗保”“银河电子网站”

部分社区医疗机构年医疗费将近亿元，每年追加大约12万名卸任人员，每减少1名卸任人员产生的医保基金开支，相等于8名在职人员，全市医保基金收支平衡面对压力。5月6日，北京市政协副主席、北京市医保局局长于鲁明在2019年北京市医疗保障工作会议上释放出不少猛料。

目前北京医保基金年度资金规模大约2100亿元，位列全国前茅，不过确保基金安全性运营依旧面对极大挑战。欺诈骗保形势严峻社区医疗机构“亿元户”经常出现于鲁明在报告工作中“严厉批评”社区医疗机构。“有些医疗机构在逐利机制抗拒下，旗号社区卫生服务的牌子，引领患者过度就诊，导致医疗费用较慢成倍增长，社区一级医疗机构年医疗费用，最低的竟超过将近亿元。

”在北京市医保局所公布的多起定点医药机构违规行为处置决报中，社区卫生服务站多次经常出现。2018年12月21日，北京市医保局公布的《关于对北京东苑中医医院等14家定点医药机构违规行为处置要求的通报》中，社区卫生服务站占有4席。于鲁明认为北京市在医保基金用于方面不存在以下问题：1、由于较长时间以来，各级各类医疗机构继续执行的是以药和耗材补医等运行机制，使得过度医疗、过度用于药品耗材具备普遍性。

2、医疗机构利用患者在中医机构不必自由选择才可就诊的医保政策，以及中药饮片购销差率政策，热衷西医并转中医、并转中西医融合和提高医院等级。3、北京市一些不法为外埠患大病的病人虚构劳动关系，索取医保待遇。

4、北京市划入协议管理的医药机构数量是的2倍，一些医疗机构将医保协议当作政府给与的护身符，通过免除起付线等方式诱导患者就诊。5、利用单病种人头按天收费政策，在本来仅有审核100张床位的医院，不择手段跃升近300位病人，相当严重伤害参保人的权益和基金安全性。

增费增效向控费增效改变握2000多亿医保基金，北京市医保基金收支平衡依旧面对压力。于鲁明回应虽然收支基本均衡、略有结余，但在基金收益方面不存在不确定性，不受经济上行压力、优化营商环境等因素影响，加之今年实施税务机关没收的新体制，对基金收益带给的影响，目前还难以预测，但是基金开支方面较大幅减少已成定局。

北京每年追加大约12万名卸任人员，每减少1名卸任人员产生的医保基金开支，相等于8名在职人员。职工生育保险与职工医保要在今年拆分实行，基金统一用于，拆分实行后，预计每年将减少医保基金开支20亿元。

实行医耗同步综合改革，即使按2018年静态数据测算，基金年度开支也要减少20多亿元。北京市设施实施了提升职工住院封顶线、提升精神病住院定额标准、调整单病种收费标准等措施，经测算必须开支基金5亿元以上。

面临医保基金压力，北京市医保局将采行以下手段遏止骗保及医保基金不合理用于，引领医疗机构从增费增效向控费增效改变。要探寻将人脸识别技术、就医信息互联互通、住院注册时间收集核对、医疗机构药品和耗材购销遗信息实时收集、医保缴付信息与纳税信息协查核对等机制，深度应用于门诊、住院和后台监控等环节，解决问题非发帖就诊、一卡多用、挂床住院、更换药品、虚报费用、欺诈用工等骗保问题。前进医保诚信评价体系建设，完善信息透露制度，对定点医药机构展开综合评价和名列，创建按比例末位解散机制。

增强医疗机构医保费用快速增长趋势分析监测，对增长速度名列前50位的医疗机构展开精准监管。强化数据标准化建设，前进中药饮片标准化、门诊临床标准化和药品说明书电子化，优化药品监测平台，精准分析药品开支变动，了解跟踪不存在过度医疗不道德的定点医疗机构和医师，及时介入警告。医疗新闻时评人罗志华医生在《医疗强劲基层，需防过度医疗松动》一文中回应，北京基层医疗机构的费用快速增长快速增长只是一个缩影，全国很多地方的基层医疗机构都不存在这类现象，其中既有患者转往基层诊治等不顾一切原因，但也不存在过度医疗等非不顾一切原因。过去主要经常出现于大医院的过度医疗现象，呈现出松动到基层的趋势。

提升基层诊治的缺席比例，是国家的惠民政策，对患者和基层医疗机构都十分不利。但另一方面，基层医生进大处方甚至欺诈骗保，也很更容易获得患者的因应，双方更容易构成利益共同体。

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